При проверке работы СМО территориальный фонд ОМС обнаружил, что СМО организовала проведение ЭКМП по случаю оказания медицинской помощи, связанной с лечением заболевания центральной нервной системы. Однако экспертизу проводил не эксперт по специальности «неврология», а эксперт качества медицинской помощи травматолог – ортопед (Определение Верховного Суда РФ от 16 октября 2024 г. № 304-ЭС24-17543).
ТФОМС счел проведение такой ЭКМП недопустимым, а СМО обвинил в нарушении договорных обязательств и потребовал уплаты штрафа.
Суды всех инстанций с требованиями ТФОМС не согласились:
согласно п. 98 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по ОМС № 231н, экспертизу качества медпомощи в соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ осуществляет эксперт качества медпомощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС, из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медпомощи;
в соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений при оказании медпомощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по ОМС, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медпомощи, клиническим рекомендациям, стандартам медпомощи;
ни положения Федерального закона № 326-ФЗ, ни положения Порядка № 231н, ни какие-либо иные нормативные правовые акты не содержат императивно закрепленного порядка определения специальности при выборе эксперта для проведения экспертизы. При этом, исходя из разъяснений ФФОМС, изложенных в письме ФОМС от 5 июня 2023 г. № 00-10-30-4-06/8300 «По вопросу требований к специалистам, осуществляющим проведение ЭКМП», специальность единственного эксперта качества медпомощи должна соответствовать одному из следующих признаков счета, поданного медорганизацией на оплату медпомощи:
- специальности одного из лечащих врачей, оказавших медпомощь застрахованному лицу; 2. одному из профилей оказания медицинской помощи;
исходя из представленного в материалы дела счета, выставленного по рассматриваемому случаю, «Профиль/Специальность медработника, выполнившего услугу» указан как «158 – медицинской реабилитации / 28 – Травматология и ортопедия»;
при изложенных обстоятельствах, получив счёт с указанием специальности медработника «травматология и ортопедия», СМО обоснованно поручила выполнение ЭКМП врачу-эксперту с соответствующим профилем;
при этом ТФОМС не представлено доказательств предъявления медорганизацией счёта с указанием профиля медицинского работника «неврология».
Верховный Суд РФ отказал ТФОМС в пересмотре дела.
